SUWRES – Scuba Underwater Resuscitation při technickém potápěníMUDr. P. Wagner
Asi nejhorší noční můra každého /technického/ potápěče je problém partnera pod vodou, který by vedl k nutnosti resuscitace. Řadu let jsme všichni věřili, že nikoho z nás se tato věc netýká. Nicméně zkušenosti posledních dvou let /Mexické jeskyně, Chorvatské vraky/ ukazují, že skutečnost je jiná: ač hardcore technici, nejsme imunní proti kardiovaskulárním příhodám, nejsme imunní proti potápěčským chybám a nejsme imunní proti nervozitě či potápěčské “pránájamně” – retenci CO2.
Tím je i vymezen okruh příhod, kterým se chci věnovat:
· Shalow water blackout
· Deep water blackout · Akutní koronární syndrom /infarkt myokardu/ · Mozková příhoda · Kyslíkové křeče Tento přehled vznikl na základě vlastních zkušeností, konzultací s kolegy lékaři z rychlé záchranné služby a zkušeností vynikajících technických potápěčů, kteří se záchranařinou zabývají /Fred Davos, Don Shirley/ a účastnili se takovýchto situací.
Článek je míněn především jako “otevření tématu”. Jako názory několika lidí v současném “state of the art”. Ne jako manuál, ne jako dogma. Nejenom já, ale i mnoho dalších kolegů – technických potápěčů je přesvědčeno, že na takovéto situace nejsme připraveni. A to v podstatě nikdy. I když všem i sobě přeji nikdy v takové situaci nebýt přesto… pokud tento přehled zmenší naší nepřipravenost alespoň o kousek, nepsal jsem ho nadarmo.
Shalow water blackout /SWB/
Ztráta vědomí v mělké /ale nejen/ vodě. Mechanismus této příhody, která vedla k několika úmrtím v posledních dvou letech v Mexických jeskyních a pravděpodobně při nehodě Dava v Boesmansgatu, je komplexní. V zásadě jde o změny v acidobasické rovnováze v organismu, změně koncentrace CO2 jako hlavního regulačního působku průtoku krve mozkem. CO2 se vyměňuje na plicní membráně o několik řádů snadněji než kyslík. V situacích, kdy organismus vnímá nedostatek kyslíku, reaguje hyperventilací. To vede k nepatrně větší dodávce kyslíku, ale k podstatnému snížení hladin CO2 a následným dějům. Kromě hyperventilace při lezení ve vysokých horách /malá teze kyslíku/, se se snížením hladiny CO2 typicky setkáváme za vypjatých situacích – čekárna ordinace u malých dětí, dříve vojáci v přijímači, potápěči za zvýšené námahy.
Klinika: drobnější křeče celého těla, fialovění, neschopnost racionálně reagovat na jakékoliv podněty. Jsou zachovány “velké” reflexy. Na suchu se to řeší dýcháním do igelitové tašky, aby se zvýšila hladina CO2, a to samo vede k úzdravě, ale co pod vodou? Je třeba si uvědomit, že nejde o žádný zdravotní problém. Jde o stav partnera, který asi většina škol popisuje jako “potápěč v panice” akorát pod vodou. Pokud si ho všimneme, je jediná cesta - zklidnit dýchání. Většina zúčastněných se shodla na fyzickém kontaktu /za ruku/, okamžitém zastavení ponoru a pokusu celou situaci zklidnit. V těchto případech potápěči může vypadnout automatika z úst, ale má zachovány reflexy a nevdechne vodu. Nicméně nemusí být schopen jí sám vrátit zpátky. To je úloha partnera. Vynoření na hladinu, pokud je možné, nemusí situaci pomoci. Záleží, co vás čeká na hladině. Může pomoci výměna směsi za směs s vyšším obsahem kyslíku, pokud to hloubka dovolí. Ta mírní pocit nedostatku vzduchu a vede ke zklidnění dýchání.
Závěry: nejde o skutečný zdravotní problém. Potápěč je pouze ve stavu funkčního rozvratu vnitřního prostředí. Náprava tohoto stavu je relativně /teoreticky/ snadná. Co může a bývá problémem, je aktivita zachraňovaného. Ten se může velmi úporně a až pro zachránce nebezpečně bránit pokusům o pomoc.
Deep water blackout /DWB/
Ztráta vědomí v hluboké /ale nejen/ vodě. I tato příhoda vedla v posledních dvou letech k několika úmrtím. Mechanismem je ztráta vědomí při zvýšené hladině oxidu uhličitého. Asi nejdůvěrněji jí znají praktikanti holotropního dýchání, ale i praktikanti statické apnoe z freedivingu. Zvýšená hladina CO2 působí narkoticky. Vede ke ztrátě vědomí a velkých reflexů. To ve svém důsledku pod vodou vede k vdechnutí vody a utopení. Stav sám o sobě je velmi opravdu velmi nealarmující. Postiženému vypadne automatika a další vdech je již s vodou. Pokud je stav zaznamenán včas, je řešením přidržení automatiky, eventuelně výměny za směs s vyšším obsahem kyslíku. Pokud je již podezření na vdechnutí vody, jediná šance je ven z vody, dýchací strom vody zbavit a zahájit klasický RES postup. Ze zkušeností mých a lidí zúčastněných v diskusi, není znám případ úspěšné záchrany při tomto stavu. Důvodem je nenápadnost. V momentě, kdy má partner reálnou šanci něco postřehnout, bývá asi již pozdě.
Závěry: opět nejde o skutečný zdravotní problém ale o působení zvýšených hladin CO2. Řešení není zcela triviální, protože postižený spontáně nedýchá pro ztrátu dýchacího reflexu. Je nutno vypomoci sprchou. Nicméně je zcela relaxovaný, nebrání se jakékoliv manipulaci a jakýmkoliv zákrokům.
Akutní koronární syndrom /infarkt myokardu/
V důsledku omezeného prokrvení dojde k odumření části srdeční svaloviny. To vede jednak ke kompromitaci srdeční pumpy, jednak k vyvolání řady reflexů. Pod vodou se potápěč takto postižený, bude jevit buď jako SWB nebo bude signalizovat problémy. Potápěč má zachovány reflexy. Neztrácí automatiku a snaží se pokračovat v ponoru. Na jakoukoliv diagnostiku můžete zapomenout. Postup je velmi podobný jako u SWB – zklidnit, zastavit námahu, evtl. plyn s vyšším obsahem kyslíku. V případě vážnějších problémů – rozsáhlý infarkt, se selháváním srdce nebo fibrilace srdeční snad zbývá se jenom modlit.
Závěry: zde jde již o závažné zdravotní postižení. Osud postiženého závisí na tom zda se ho podaří živého dostat k odborné pomoci. Popravdě, kromě výše uvedeného se k tomu obecně mnoho říci nedá.
Mozková příhoda Podle rozsahu se může jevit jako omezená hybnost až DWB. Potápěč má, až na rozsáhlé příhody, zachovány reflexy a snaží se pokračovat v ponoru. Nemusí toho však být fyzicky schopen. Hlavní úloha zachránce je v kontrole partnerovi automatiky, vztlaku /inflátor/ a fyzické pomoci během ponoru a zejména jeho zakončení.
Závěry: opět zde jde již o závažné zdravotní postižení. Osud postiženého rovněž závisí na tom zda se ho podaří živého dostat k odborné pomoci. Popravdě, kromě výše uvedeného se k tomu také obecně mnoho říci nedá.
Kyslíkové křeče
Mechanismus je velmi komplexní a dodnes ne zcela vysvětlený. Jejich průběh může být od nepatrných záškubů až po generalizované tonicko klonické křeče. U daného jedince jsou vždy způsobeny nepoměrem mezi hloubkou a použitou dýchací směsí. V případě manifestace jejich masivního projevu, je postižený v situaci ztráty velkých reflexů a obtížně ovladatelný. Pokud je ovladatelný s velkou pravděpodobností se již utopil. Pokud je, šance záchrany spočívá ve výměně dýchacího plynu za plyn s nižším obsahem kyslíku /nejlépe vzduch/ a okamžitém vynoření. Pokus o záchranu pod hladinou má šanci pouze při okamžitém postřehnutí a okamžité reakci na tuto situaci.
Závěry: ač se nejedná o “pravé” zdravotní postižení, jde o často nejtristnější situaci. I při velmi dobře fungujícím buddy teamu nemusí být situace zvládnutelná. Na druhou stranu při dostatečně rychlé výměně plynu je pomoc takřka okamžitá.
Všechny situace mají několik společných daností při SUWRES postupech.
Především nelze přeceňovat možnosti zachránců. A to jak diagnostické, tak terapeutické. Alfou a omegou je neohrožení dalších členů týmu. Jedna oběť je méně než dvě. Pokud je oběť v bezvědomí její transport se má odehrávat obličejem vzhůru. Kontrola zachráncem při opačné poloze je takřka nemožná. Taktika postupu je zásadně ovlivněná tím, co a kdo nás čeká na hladině /evtl. u východu z jeskyně/. I když potápěčská automatika /sprcha/ je velmi mocný nástroj, při podpoře dýchání je nepoužitelná, pokud máte anatomický náústek. Rovněž je potřeba pamatovat na použití vlastního plynu k resuscitaci, protože právě dýchací plyn může být příčinou obtíží partnera. Na srdeční masáž můžete pod vodou zapomenout.
Co je dobrá zpráva, že vlastně v jakékoliv této situaci se UWRES postupy prakticky liší jen velmi málo. V těch odlišnostech nebudete na pochybách. Reakce oběti vás povedou takřka neomylně.
Zcela zde platí záchranářské pravidlo – nejdůležitější je to co se stane před příhodou. A to jak na straně oběti tak na straně zachránce. To co tím míním je fyzická i mentální kondice, pečlivá příprava výstroje a výzbroje, pečlivý výběr a kontrola dýchacích plynů.
UWRES postupy je jedna z věcí, které se nenacvičují. Zaplať pánbů je málokdo bude potřebovat. Přesto myslím, že i to jedno promile stojí za to, si je zapamatovat a odzkoušet
Diskuze k tomuto clánku
Odpověď P. Wagnera na připomínky a dotazy členů DIR – CZ
Myslím, že tam Wagner i trochu podceňuje situaci a je vidět, že to nikdy nezkoušel ve vodě a zná to jen teoreticky. Když pominu to, že se na medicíně asi neučil fyziku(já vim Jirko, že já sem o víkendu se znalostma z fyziky taky moc neoplýval), protože až bude do budyho v bezvědomí pouštět sprchou vzduch (nebo jinej plyn) a bude ho mít otočenýho obličejem nahoru, tak to všechno, co se do něj bude pokoušet sprchou dostat poteče výdechovou membránou ven, páč ta bude v týhle poloze výš, než jeho pusa i plíce a vůbec všechno, co bude potřebovat k dejchání.
Odpověď
No Takže na medicíně opravdu fyziky mnoho nebylo. Studoval jsem současně Biochemii na přírodovědě a tam fyziky bylo až moc. Ale popravdě funkce druhého stupně se příliš neprobírala. Teda přesně řečeno vůbec. Aby bylo jasno, o čem je řeč, tak normální dechový objem je asi 0,5l a na uvedené námitky nelze říci asi nic chytřejšího než – zkus to na sobě a pak piš. Pro RES postup je jiná poloha než obličejem nahoru na nic. Pokud někdo ví o jiném postupu /úspěšně ověřeném/, ať jej uveřejní, budu první kdo mu zatleská.
Jinak zcela potvrzuji autorova tvrzení SUWRES jsem /zaplaťpánbůh/ nikdy naostro nedělal. Jak článek vznikal je myslím dostatečně napsáno v úvodu.
|
|
1) Kdo jsou to hardcore technici ??? Jsou taky nějací “soft” technici? Nepíšu o hyperventilační tetanii. To je poněkud jiná záležitost. Zde jde o komplexní změny vnitřního prostředí a acidobasické rovnováhy. A to za situace zvětšeného mrtvého prostoru a dýchání hyperbarické směsi. Více na jiné forum nebo např. Bennett and Elliotts: Physiology and Medicine od Diving nebo Nejedlý: Vnitřní prostředí
3) Primárním regulujícím faktorem řízení dechového centra je hladina CO2 v krvi. Hladina kyslíku je až druhotný faktor, který se v 99% na řízení dechové aktivity nepodílí. Proto příliš nerozumím větě – “V situacích, kdy organismus vnímá nedostatek kyslíku, reaguje hyperventilací.” Vlastní hyperventilační tetanie většinou postihuje ženy (v mizivém procentu muže), které začnou řešit nastalý problém(psychický x zdravotní)hlubokým a zrychleným dýcháním. Potápěč za zvýšené námahy sice nejspíš dýchá zvýšenou frekvencí a i zvýšeným dechovým objemem, ale adekvátně k potřebám organismu v dané chvíli. Takže si stěží způsobí hyperventilační tetanii.
Nevím, proč by měl hyperventilující člověk fialovět, jak popisuje v článku autor. Křeče celého těla hyperventilující taky nemívají. Typickými příznaky jsou brnění kolem úst, brnění prstů horních i dolních končetin, křeče rukou – staří klinici tento příznak nazývali “porodnická ruka”.
Opět poněkud zmatení pojmů. Jde pravděpodobně o záměnu hysterického záchvatu a SWB. Hysterický záchvat je skutečně vídán hlavně u žen. Charakteristické je: vždy je publikum, nikdy nedojde k poškození zdraví a na stav je kompletní amnesie /nepamatují se/. Pokud jsem viděl tento problém, bylo to výhradně u mužů /odvedenců většinou v příjímači, nebo u dětí, tam pohlaví neumím rozlišit/. U žen jsem neviděl nikdy. Nechci se podrobně zaobírat mechanismy cyanosy /fialovění/ v tomto případě je důvodem mělké dýchání. K tomu je potřeba říci, že se jedná o situaci s normáním mrtvým dechovým objemem, což neplatí u SWB. K poznámce o nepřítomností křečí celého těla moc nevím, co říci. Etický kodex mi zakazuje vyjadřovat se k vyjádřením kolegů, ale ta věc vypadá jak kdesi napsal TS, jako velký epileptický záchvat. A to rozhodně vyčtené informace nejsou.
4) V navržené terapii pod vodou navrhuje Dr.Wagner podat směs s vysokým obsahem kyslíku. To je podle mě poněkud v rozporu s popisovanou suchozemskou léčbou. Proč se to nad vodou řeší tedy dýcháním do igelitky nebo jiného pytlíku, ve kterém je naopak “směs” poměrně na kyslík chudá a naopak bohatá na CO2???
Ta situace není úplně stejná /mrtvé objemy atd./ ale hlavní důvod je, že při mělkém, křečovitém dýchání je oxygenace velmi důležitý faktor.
|
.jpg){kind=spacer}
